2022年10月2日執行　品川区議会議員補欠選挙　候補者公募

■戸籍名*

■戸籍名（ふりがな）*

■通称

■通称（ふりがな）

■公認・推薦区分*
公認推薦

■性別*
男性女性回答しない

■本籍地*

■生年月日*
昭和平成
年月日

*******
【自宅】
*******
■郵便番号*

■都道府県*

■市区町村番地*

■マンション/ビル名

*********
【勤務先】
*********
■勤務先*

■郵便番号*

■都道府県*

■市区町村番地*

■マンション/ビル名

■電話番号*

■メールアドレス*

■確認メールアドレス*

■ホームページ、各種SNS*

■学歴・職歴*

例：2018年3月 東京維新大学 法学部卒業
2018年4月 株式会社東京維新
○○事業の新規営業を担う
など、具体的に記載してください。

■選挙歴・政治活動歴*

過去の選挙歴や政治活動歴を具体的に記載してください。

■維新への過去の応募経験
日本維新の会公募維新塾維新塾in TOKYOなし

■賞罰・資格など*

特記すべき事項がない場合は「なし」と記載してください

■家族構成*

氏名、年齢、続柄、職業

■政治家の親族（故人も含む）

■現在所属する政党・政治団体

所属されていない方は「なし」と記載してください

■他に公認・推薦等を申請している又は申請予定の政党名*

申請されていない方は「なし」と記載してください

■後援会・支援団体

例：名称・設立年月日・会員数等をご記入ください

■選挙資金

※準備できる金額を記入

■選挙を応援してくれる構成メンバーと想定人数*

例：家族・親戚のみ10名程度/すでに支持基盤があり、町内会や後援会含め50人程度等

■志望動機（800文字以内）*

0

■自己PR（800文字以内）*

0

■宣誓書への同意*
同意します。
【宣誓書URL】https://tokyo-ishin.jp/wp-content/uploads/2019/09/02writtenoath.pdf

■顔写真アップロード*10MBまででお願いします

本人の顔がわかる写真を添付してください。お預かりした本人確認写真は、一定期間保管した後、適正に廃棄いたします。
※まれにこちらの書類画像が受信できない場合があります。
　その際は、別途ご連絡させていただきますので対応よろしくお願い申し上げます。

上記の入力内容を確認して「送信」ボタンを押してください
※確認画面はありませんので、送信内容に関してはこの時点もしくは控えのメールにてご確認ください。

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